TULUNGAGUNG
BERBAGI KASIH SAYANG SESAMA UMAT MANUSIA
Kamis, 23 Oktober 2014
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KASUS PNEUMONIA
PNEUMONIA
Pengertian
Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang
dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat
eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993)
Penyebab
-
Virus Influensa
-
Virus Synsitical respiratorik
-
Adenovirus
-
Rhinovirus
-
Rubeola
-
Varisella
-
Micoplasma (pada anak yang relatif besar)
-
Pneumococcus
-
Streptococcus
-
Staphilococcus
Tanda dan Gejala
v Sesak Nafas
v Batuk nonproduktif
v Ingus (nasal discharge)
v Suara napas lemah
v Retraksi intercosta
v Penggunaan otot bantu nafas
v Demam
v Ronchii
v Cyanosis
v Leukositosis
v Thorax photo menunjukkan
infiltrasi melebar
Jenis
Pneumonia lobular
Bronchopneumonia
Pengkajian
Identitas :
Umur :
Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa
Mycoplasma
terjadi pada anak yang relatif besar
Tempat tinggal : Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar
Riwayat
Masuk
Anak
biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk
disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk
dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).
Riwayat
Penyakit Dahulu
Predileksi
penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam
rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
Penyakit
paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis
penderita
Pengkajian
1. Sistem Integumen
Subyektif : -
Obyektif :
kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
2. Sistem Pulmonal
Subyektif :
sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif :
Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif),
sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut
meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang
paru,
3. Sistem Cardiovaskuler
Subyektif :
sakit kepala
Obyektif :
Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun
4. Sistem Neurosensori
Subyektif :
gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif :
GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
5. Sistem Musculoskeletal
Subyektif :
lemah, cepat lelah
Obyektif :
tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot
aksesoris pernafasan
6. Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif :
produksi urine menurun/normal,
7. Sistem digestif
Subyektif :
mual, kadang muntah
Obyektif :
konsistensi feses normal/diare
Studi
Laboratorik :
Hb : menurun/normal
Analisa Gas Darah :
acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah
meningkat/normal
Elektrolit : Natrium/kalsium
menurun/normal
Rencana Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas
b.d Infeksi Paru
Karakteristik : batuk (baik
produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara
nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosis
Tujuan :
Anak akan mengalami pola
nafas efektif yang ditandai dengan :
Suara nafas paru bersih dan
sama pada kedua sisi
Suhu tubuh dalam batas 36,5
– 37,2OC
Laju nafas dalam rentang
normal
Tidak terdapat batuk,
cyanosisi, haluaran hidung, retraksi dan diaporesis
Tindakan keperawatan
Lakukan pengkajian tiap 4
jam terhadap RR, S, dan tanda-tanda keefektifan jalan napas
R : Evaluasi dan
reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan
Lakukan Phisioterapi dada
secara terjadwal
R : Mengeluarkan sekresi
jalan nafas, mencegah obstruksi
Berikan Oksigen lembab, kaji
keefektifan terapi
R : Meningkatkan suplai
oksigen jaringan paru
Berikan antibiotik dan
antipiretik sesuai order, kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare)
R : Pemberantasan kuman
sebagai faktor causa gangguan
Lakukan pengecekan hitung
SDM dan photo thoraks
R : Evaluasi terhadap
keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru
Lakukan suction secara
bertahap
R : Membantu pembersihan
jalan nafas
Catat hasil pulse oximeter
bila terpasang, tiap 2 – 4 jam
R : Evaluasi berkala
keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan
2. Defisit Volume Cairan b.d :
-
Distress pernafasan
-
Penurunan intake cairan
-
Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam
Karakteristik :
Hilangnya nafsu makan/minum,
letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk,
penurunan output urine.
Tujuan : Anak mendapatkan
sejumlah cairan yang adekuat ditandai dengan :
Intake adekuat, baik IV
maupun oral
Tidak adanya letargi,
muntah, diare
Suhu tubuh dalam batas
normal
Urine output adekuat,
BJ Urine 1.008 – 1,020
Intervensi Keperawatan :
Catat intake dan output, berat
diapers untuk output
R : Evaluasi ketat kebutuhan
intake dan output
Kaji dan catat suhu setiap 4
jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line
R : Meyakinkan terpenuhinya
kebutuhan cairan
Catat BJ Urine tiap 4 jam
atau bila perlu
R : Evaluasi obyektif sederhana
devisit volume cairan
Lakukan Perawatan mulut tiap
4 jam
R : Meningkatkan bersihan
sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum
Diagnosa lain :
Perubahan Nutrisi : Kurang
dari kebutuhan b.d anoreksia, muntah, peningkatan konsumsi kalori sekunder
terhadap infeksi
Perubahan rasa nyaman b.d
sakit kepala, nyeri dada
Intoleransi aktivitas b.d
distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam
Kecemasan b.d hospitalisasi,
distress pernafasan
Referensi :
Acton, Sharon Enis &
Fugate, Terry (1993) Pediatric Care Plans, AddisonWesley Co. Philadelphia
LAPORAN
KASUS
1.
PENGKAJIAN
1.1
Identitas
Nama :
An. AAL
Jenis kelamin : Perempuan
Usia :
4 bulan
Agama
: Islam
Alamat :
Pamekasan
|
Nama orang tua : Tn. Suk
Usia : 38 tahun
Pendidikan : D III
Pekerjaan : Guru (PNS)
Agama : Islam
Alamat :
Pamekasan
|
Data Medik
Tanggal masuk : 3 Juli 2001
Jam Masuk : 23.35 WIB
Cara masuk : lewat IRD
Diagnosa Medik : Pneumonia & Susp. Encephalitis
|
1.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit
dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari
(mulai 1 Juli 2001) dengan jumlah feses + ½ gelas tiap kali mencret dan
frekuensi 4 – 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam
terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter
tapi tidak sembuh.
Saat ini klien dibawa ke RS
karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal
3 Juli 2001 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang
tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak mengalami
cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang dengan
sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga klien
masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)
1.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Kilen tidak pernah
menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek
akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.
1.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
1.5 Riwayat Tumbuh Kembang
Klien telah bisa tengkurap
1.6 Pengkajian Sistem
R Sistem Integumen
Subyektif : -
Obyektif : kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC,
BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm, kemerahan pada kulit bokong dan punggung,
popok basah
R Sistem Pulmonal
Subyektif :
-
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit
(dengan bantuan oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari
mulut, penggunaan otot bantu pernafasan,
terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.
R Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : -
Obyektif : Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak
terkaji.
R Sistem Neurosensori
Subyektif : -
Obyektif : GCS
menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif,
Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks
palmar (+)
R Sistem Musculoskeletal
Subyektif : -
Obyektif : tonus otot menurun, Kekuatan otot
3/3/3/3
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris
pernafasan
R Sistem genitourinaria
Subyektif : -
Obyektif : b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak,
warna kuning muda volume tidak diketahui
R Sistem digestif
Subyektif : -
Obyektif : b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi
feses normal
1.7 Hasil Laboratorik
Tanggal 3 Juli 2001; 23.50
WIB
Hb : 8,3 mg% (11,4
– 15,1 mg%)
Trombosit : 564 X 109/l (150 – 300 X 109/l )
Leukosit : 29,7
X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )
PCV : 0, 26 ( 0,38-0,42 )
Glukosa : 165 mg/dl ( < 200 )
Elektrolit :
Kalium : 3,85 mEq/l ( 3,8 – 5,0 mEq /l)
Natrium : 113 mEq/l (136 – 144 mEq/l)
Analisa Gas Darah
pH : 7, 396 (7,35
– 7,45 )
pCO2 : 32,1 mmHg ( 25 – 45 mmHg)
pO2 : 335,4 mmHg (80 – 104 mmHg)
HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)
O2 saturasi : 99,8 %
CO2 saturasi : 20,2 mmol/l
BE : - 5,7 (-3,3
-- +1,2)
Terapi Pengobatan :
-
Oksigen T-Piece 40 %
-
D5 ½ S 500 cc/24 jam
-
Sonde D5 3 X 25 cc
ASI/PASI 5 X 25 cc
- Cefotaxim 3
X 500 mg
- Cloxacillin 3
X 500 mg
- Dilantin 3
X 52 mg
- Dexamethason 3
X 1 mg
- Valium 2
mg (bila perlu)
analisa Data
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
DS : -
DO : Na 133 mEq/l
Riwayat diare
|
Diare
Pengeluaran Elektrolit
berlebih intravekal : Natium, Kalium
Kadar Natrium rendah
|
Keseimbangan cairan dan
elektrolit
|
DS : -
DO : Sputum pada mulut
Ronchii lapang basal paru
|
Invasi kuman penyakit
Per tahanan lokal :
Produksi sputum berlebih oleh sel goblet
Cairan sputum menumpuk
pada bronkus terminalis & bronkeolus
Sumbatan nafas
|
Bersihan Jalan Nafas
|
DS :-
DO : Suhu tubuh 38,8 OC
|
Invasi kuman
Pertahanan tubuh
nonspesifik : Pengeluaran pirogen
Peningkatan sirkulasi
perifer
Peningkatan Suhu tubuh
|
Thermoregulasi
|
DS : -
DO : GCS (M2 V1 E 2)
Tonus otot 3/3/3/3
|
Kondisi sakit,
ketidakberdayaan
Pengaruh (depresi) SSP
Penururnan kesadaran
Resiko Cidera
|
Keselamatan
|
2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak
efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas
DS : -
DO : - Terdapat secret/sputum pada mulut,
Ronchii lapang basal paru kanan kiri
2. Gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare
DS : -
DO : - Natrium 133 mEq/l
- Riwayat Diare
(data sekunder)
3. Hiperthermia b.d proses
penyakit
DS : -
DO : -Suhu tubuh 38,8 OC
4. Resiko tinggi injuri b.d
penurunan kesadaran, kelemahan fisik
DS : -
DO : GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3
3.
PERENCANAAN
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan
sekret pada jalan nafas
|
|
Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih
|
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
Kaji tanda-tanda vital; terutama
pernafasan
Kaji bersihan jalan nafas : sputum,
mulut, stridor, ronchii
Atur posisi klien : kepala
hiperekstensi
Atur posisi klien : Trendelenburk
Lakukan fibrasi paru dan postural
drainage
Lakukan penghisapan lendir tiap 3
jam atau bila perlu
Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam
atau bila perlu
|
Pernafasan merupakan karakteristik
utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas
Pemantauan kepatenan jalan nafas
penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambil
Meminimalkan resiko sumbatan jalan
nafas oleh lidah dan sputum
Merupakan mekanisme postural
drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paru
Rangsangan fisik dapat meningkatkan
mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyak
Eliminasi lendir dengan suction
sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan
pengawasan efek samping suction
Memasatikan tindakan/prosedur yang
dilakukan telah mengurangi masalah pada klien
|
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d
Hiponatremia sekunder terhadap diare
|
|
Hasil yang diharapkan :
-
Kadar Natrium kembali normal
-
Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang,
penurunan kesadaran, kelemahan
|
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
Kaji adanya tanda/gejala
hiponatremia
Kaji Intake dan output harian
Berikan ekstra cairan mengandung
Natrium
(kolaborasi dengan dokter)
Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na
minimal dua hari sekali
|
Gejala hiponatremia; terutama kejang
sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta
menimbulkan cidera
Memastikan kebutuhan cairan harian
tercukupi
Meningkatkan kadar Natrium dalam
darah, koreksi dengan menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium)
Mengevaluasi hasil seluruh tindakan
|
Hiperthermia b.d proses penyakit
|
|
Hasil yang diharapkan :
- Suhu tubuh normal (36-37OC)
|
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
Kaji saat timbulnya demam
Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam
atau lebih sering
Berikan kebutuhan cairan ekstra
Berikan kompres dingin
Kenakan pakaian minimal
Berikan terapi cairan intravena RL ½
Saline dan pemberian antipiretik
Atur suhu incubator
|
Mengidentifikasi pola demam
Acuan untuk mengetahui keadaan umum
klien
Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan
penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang
banyak
Konduksi suhu membantu menurunkan
suhu tubuh
Pakaian yang tipis akan membantu
mengurangi penguapan tubuh
Pemberian caiaran sangat penting
bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter
sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.
Inkubator mampu mempengaruhi suhu
lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi
|
4.
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Tanggal 4 Juli 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan
sekret pada jalan nafas
|
||
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
07.30
07.45
07.50
07.50
08.00
08.00
11.00
11.05
11.10
14.00
14.00
|
Mengkaji tanda-tanda vital : S :
38,6;P : 38 X/m
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum
(+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : kepala
hiperekstensi, diganjal dengan kain
Mengatur posisi klien :
Trendelenburk
Melakukan fibrasi paru dan postural
drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas :
sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi paru dan postural
drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas :
sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan penghisapan lendir
|
Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIB
S : -
O : lendir pada mulut berkurang
Stridor minimal (+) Ronchii grade I
pada palang paru
A
: Masalah belum teratasi
P
: Rencana tetap, dilanjutkan
|
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia
sekunder terhadap diare
|
||
|
||
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
09.00
09.10
09.15
10.00
12.10
|
Mengkaji adanya tanda/gejala
hiponatremia
Mengkaji Intake dan output harian
Memberikan ekstra cairan mengandung
Natrium
(kolaborasi dengan dokter) : NS 60
cc
Mengkaji tanda kejang
Mengkaji tanda kejang
|
S
: -
O
: tanda klinis hiponatreima (-)
Intake total 660 cc, Output l.k 500 cc
A
: Masalah teratasi sebagian
P
: Evaluasi elektrolit, kaji tanda klinis hiponatremia
|
Hiperthermia b.d proses penyakit
|
||
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
07.25
07.30
09.00
09.00
09.00
10.25
12.00
13.30
|
Mengkaji saat timbulnya demam : l.k
2 jam yang lalu
Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6
Membuka selimut, mematikan mesin
inkubator, membuka jendela sirkulasi inkubator
pemberian antipiretik : Pamol 60 mg
Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC
Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC
Mengkaji tanda vital : S : 37,5OC
|
S
: -
O
: Suhu tubuh 37,4OC
A
: Masalaha teratasi
P
: -
|
Tanggal 5 Juni 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan
sekret pada jalan nafas
|
||
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
07.30
07.45
07.50
07.50
08.00
08.00
11.00
11.05
11.10
14.00
14.00
|
Mengkaji tanda-tanda vital : S :
37,3;P : 38 X/m
Mengkaji bersihan jalan nafas :
sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Mengatur posisi klien : kepala
hiperekstensi, diganjal dengan kain
Mengatur posisi klien :
Trendelenburk
Melakukan fibrasi paru dan postural
drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas :
sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan fibrasi paru dan postural
drainage
Melakukan penghisapan lendir
Mengkaji bersihan jalan nafas :
sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru
Melakukan penghisapan lendir
|
Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIB
S : -
O : lendir pada mulut berkurang
Stridor (-) Ronchii grade I pada palang
paru
A
: Masalah belum teratasi
P
: Rencana tetap, dilanjutkan
|
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d
Hiponatremia sekunder terhadap diare
|
||
|
||
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
09.00
09.10
09.15
|
Mengkaji adanya tanda/gejala
hiponatremia
Mengkaji Intake dan output harian
Mengkaji hasil laboratorium : Na 138
mEq/l
|
S
: -
O
: Na 138 mEq/l
A
: Masalah teratasi
P
: -
|
Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum
berkurang, tanda kejang (-)
Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II
Langganan:
Postingan (Atom)